Name: TouchAnge
Address: 403 route de chez Crosson, Larringes, Rhône-Alpes, 74500, France
Telephone: 06.87.92.79.96

Stéphanie Touche

Énergéticienne à Évian-les-Bains en Haute-Savoie

Formulaire d’inscription
Cercles de Soins

Votre nom : *

Votre prénom : *

Votre date de naissance ou âge : *

Votre numéro de téléphone : *

Votre adresse mail : *

Vous souhaitez participer à un cercle de soin en tant que :

(merci de cocher la case correspondante)

Donneur de soins

Receveur de soin en présentiel

Receveur de soin à distance

Donneur ET receveur de soins

(Vous êtes en capacité de donner un soin malgré votre problématique de santé)

Si vous souhaitez vous inscrire en tant que receveur de soin, merci d'indiquer votre problématique de santé actuelle :

Vous souhaitez inscrire une tierce personne à un cercle de soins, merci d''indiquer :

Son nom :

Son prénom :

Son date de naissance ou âge :

Sa problématique de santé :

La personne sera présente au cercle de soin

La personne ne peut pas être présente en direct au cercle de soins et recevra donc un soin à distance

Serez-vous vous-même présente au cercle de soins : OUI NON

Souhaitez-vous ajouter une information ou poser une question :

Je vous confirmerai la prise en compte de l’inscription.

* Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires

Adresse : 403 route de chez Crosson

74500 Larringes

Votre nom *

Votre prénom

Votre numéro de téléphone *

Votre adresse email *

Sujet *

Message *

* Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires